Автор: Брагина И.Ю. – к.м.н., врач-дерматолог, косметолог, физиотерапевт, геронтолог, эксперт-инструктор Европейской Лазерной Академии LA&HA, бренд-врач FotonaRussia, Научный руководитель лазерного направления ГК «СпортМедИмпорт».
Не каждая рана может закончиться рубцом несмотря на то, что глубина повреждения может быть разной и напрямую зависит от иммунитета, эндокринной функции и уровня состояния нервной системы человека. Как определить тип рубца и эффективно помочь пациенту? Классические методики и новые подходы к лечению рубцовых изменений.
Различные типы рубцовых изменений
Процессы восстановления раны протекают закономерно, всегда следуют определённой временной последовательности и могут быть сгруппированы в три основные фазы: воспаление (I), пролиферация (II), ремоделирование (III).
Согласно последней клинической классификации рубцов (Мантурова Н.Е., Круглова Л.С., Стенько А.Г., 2022) патологические рубцы делятся на: атрофические (постравматические, поствоспалительные, гормональнозависимые), могут быть свежими до 6 месяцев; гипертрофические (постравматические, поствоспалительные), могут быть свежими до 12 месяцев; и келоидные (постравматические, поствоспалительные, спонтанные), могут быть свежими до 36 месяцев. Выделяют также комбинированные рубцы (постожоговые).
Содружество гормональной, нервной и эндокринной системы будет способствовать тому, что пациент может даже при незначительной по глубине травме, имея низкий регенеративный потенциал, иногда получать атрофический рубец. Высокое осаждение сгустка фибрина, инфильтрация большого количества воспалительных клеток, длительная реэпителизация и избыточный антиогенез – всё это приводит к чрезмерному и неправильному осаждению коллагена и, следовательно, к образованию гипертрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы обычно формируются через 3 месяца после травмы. Это отражает тот факт, что воспаление рекулятивной дермы, которое начинается сразу после первоначальной травмы, становится видимым в этот момент. В случае хирургических ран пациенты и хирурги ошибочно склонны полагать, что зашитая рана созрела, раз швы сняты. Это связано с тем, что через 7-14 дней после травмы эпидермис регенерирует, а рана закрытая и сухая. Однако на этой стадии дермальный матрикс еще созревает и продолжается воспаление ретикулярной дермы. Если в эти сроки ретикулярный слой подвергается внешней или внутренней стимуляции, воспаление не утихает и вместо этого становится все более выраженным. Это приводит к формированию патологического рубца, который в конечном итоге становится очевидным через три месяца после операции или травмы.
В книге «Рубцы кожи. Клинические проявления, диагностика и лечение», издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2021, авторы: Н.Е. Мантурова, Л.С. Круглова, А.Г. Стенько, приводится полная классификация по рубцам кожи лица. Этими факторами необходимо руководствоваться при лечении рубца, что в дальнейшем позволит выбрать правильную методику терапии.
Классические методики и новые подходы к лечению рубцовых изменений
В фазе формирования патологического рубца, после 4-ой недели, хорошо зарекомендовало себя средство «Лонгидаза» (раствор и свечи). Препарат представляет собой конъюгат высокоочищенного фермента гиалуронидазы и высокомолекулярного иммуномодулятора полиоксидония. Инъекции проводятся внутрирубцово или внутримышечно с интервалами в 3-7 дней, курсом 5-10 инъекций. Средство обладает универсальным мощным противофиброзным действием и влияет на основные звенья патогенеза рубцов.
Применение нейротоксина, тип ботулотоксина А, может свести к минимуму образование рубцов, уменьшая мышечное напряжение во время заживления ран, вызывая изменения клеточного цикла фибробластов (приостанавливается в непролиферативном состоянии: G0 или G1) и влияет на TGF-β1. Инъекции ботокса значительно уменьшают гипертрофический рубец. Используется внутриочаговая инъекция, доза 70-140 единиц. Ботулинический токсин типа А вводится с интервалом в один или три месяца в течение трех или девяти месяцев, курсом из трех процедур.
Эти инъекции являются дополнительной терапией рубцов, хорошо сочетаются с внутриочаговым введением ГКС и аппаратными методиками.
Показаны инъекции после хирургического иссечения для профилактики формирования патологического рубца у лиц с отягощенным анамнезом. Возможно профилактическое применение за 2 недели до иссечения рубца.
После аблятивных методов терапии в составе терапевтического комплекса, а также для работы с постожоговыми рубцами подходят препараты на основе плаценты (например, препарат «Лаеннек»). За счет входящих в его состав множественных факторов роста он обладает широким спектром действия. Клинические эффекты включают: стимуляцию и ускорение процессов заживления и регенерации, сокращение сроков реабилитации, ускорение эпителизации, улучшение микроциркуляции, регуляция дифференцировки кератиноцитов, оптимизация меланогенеза, стимуляция неоколлагеногенеза, активация пролиферативной и синтетической функции фибробластов, регуляция апоптоза, активация защитной функции макрофагов.
В качестве средства для домашнего ухода (курсом до двух лет) назначается пациентам регенерирующий крем «Цикатрикс», который создает оптимальные условия для заживления и правильной регенерации после аппаратных процедур.
Для лечения патологических рубцов, в качестве монотерапии, применяется криотерапия.
Букки-терапия (лучевая терапия) используется в значительной степени для подавления ангиогенеза и активности фибробластов в тканях рубца.
Исследования показали высокую эффективность аутотрансплантации жира (липофилинг) при рубцовых поражениях (гипертрофические рубцы и келоиды) под или в рану/рубец мезенхимальных стволовых клеток. Эти клетки обладают иммуномодулирующим и антифибротическим действием. Они также используются для предотвращения или ослабления чрезмерных воспалительных процессов, характерных для гипертрофических рубцов.
Применение витаминов местно или путем внутрикожных инъекций является новым направлением в лечении пациентов с патологическими рубцами. Ретинол (витамин А) ускоряет заживление ран, подавляет рост патологической рубцовой ткани, повышает пролиферацию клеток эпидермиса и угнетает пролиферацию фибробластов. Приводит к угнетению роста келоидных фибробластов, снижает уровень коллагена. Токоферол (витамин Е) – активный антиоксидант, тормозящий перекисное окисление липидов, стабилизирующий лизосомальные мембраны эндотелиоцитов.
Новые методы профилактики образования патологических рубцов
В 1-ой фазе воспаления нужно учитывать напряжение и бурную воспалительную реакцию. Здесь будет уместна механическая стабилизация раны с использованием лент или силиконовых пластин/геля (со 2-ой недели после первичной обработки раны более 12 часов в сутки, в течение двух месяцев).
Лечение силиконовым гелем способствует образованию нормотрофического рубца, так как он уменьшает ТЭПВ и выработку коллагена. Поэтому препараты на основе силикона – средства первого выбора, рекомендованные в соответствии с международными стандартами лечения рубцов.
Также при свежих рубцах, в ранний период формирования, эффективно применение топических кортикостероидов. Их эффективность в основном обусловлена патогенетическим действием на три звена воспалительной реакции – экссудацию, пролиферацию и вторичную альтерацию посредством инактивации ферментов фосфолипазы А2 и подавления медиаторов воспаления.
Популярно применение нового метода – пневмокинетическое микроструйное введение дюрантного кортикостероида (методика называется needle-free).
Применение лечебных средств в профилактических целях должно начинаться со 2-ой фазы формирования рубца (фаза пролиферации). Раннее начало такой терапии, как назначение конъюгированной гиалуронидазы (бовгиалуронидазы азоксимер) сразу после эпителизации раны, способствует предотвращению образования грубого косметического дефекта.
Последние разработки в области заживления и регенерации ран способствовали использованию различных нанокомпозитных повязок на основе трехмерного полимерного материала с высокой биохимической активностью. Эти повязки, в отличие от обычных, не травмируют раневую поверхность и не могут вызвать повреждение тканей, а также способны эффективно предотвратить попадание инфекции, они обладают высокими сорбционными свойствами, создают идеальные условия для заживления. Получение ценной нанокомпозитной системы, состоящей из природных полимеров, с точки зрения включения и высвобождения лекарства представляет собой эффективный подход, работающий на слиянии нанотехнологий и биомедицины.
Кроме того, были разработаны различные системы доставки лекарств (СДЛ), чтобы гарантировать лучшую стабильность и контролируемое высвобождение факторов роста для лечения острых и хронических ран.
Многие научные исследования доказали, что регулирование высвобождения факторов роста из фармацевтических препаратов с помощью стратегий на основе СДЛ может улучшить процесс заживления ран и регенерацию кожи.
Заживление ран очень сложный процесс, на который влияет множество факторов, включая объем повреждения и индивидуальные особенности пациента.
В процессе регенерации определённый набор специфических факторов роста и цитокинов должен взаимодействовать со своими рецепторами, различными факторами роста и компонентами внеклеточного матрикса на своих участках-мишенях.
Таким образом, по мере улучшения понимания функций роста в патофизиологии заживления ран ожидается, что использование методик с применением факторов роста будет наиболее эффективным профилактическим подходом образования рубцов.
С этой же целью на данный момент применяют малоинвазивные методики, уменьшающие травматизацию кожных покровов, актуально использование различных терапевтических и физиотерапевтических средств, препятствующих формированию фиброзной ткани.
Узнайте больше о возможностях лазерного оборудования Fotona! Звоните нам по единому номеру телефона 8 800 222 97 79 или заполните форму обратной связи.