Москва:
+7 495 734 99 77
Санкт-Петербург:
+7 812 320 99 09
Киев:
+38 067 347 70 41
выбирая совершенство

Комбинированная коррекция рубцов: авторская методика

Февраль 09, 2021
Научные статьи Комбинированная коррекция рубцов: авторская методика

Олег Maтюнин, к.м.н., челюстно-лицевой хирург, специалист по лазерной хирургии и дерматоскопии, почетный член клуба FOTONA, эксперт-инструктор Laser&Health Academy

г. Сыктывкар


Терапия рубцовой ткани – длительный и кропотливый процесс, который не всегда дает немедленный и ожидаемый результат. Поэтому часто специалисты советуют дождаться окончательного формирования рубца и только потом подбирают тот или иной метод коррекции. На мой взгляд, начинать лечить рубцы можно и нужно сразу же, буквально в первые часы после получения травмы. Как показывает практика, в 95% случаев удается избежать хирургического вмешательства.

Методика комбинированного применения хирургической, лазерной (Er:YAG-, Nd:YAG-лазеры) и низкочастотной ультразвуковой коррекции рубцовой ткани разрабатывалась и совершенствовалась постепенно. Длительное время я работал в отделении амбулаторной хирургии стоматологической поликлиники № 2 города Пермь. На прием приходили пациенты с фурункулами, в том числе и в области лица. Передо мной стояла задача быстрого заживления гнойной раны, при этом формирующийся рубец должен был быть максимально эстетичным. Именно тогда (1995-2000 гг.) я применил для очищения гнойных ран низкочастотный ультразвук с технологической прокладкой, а по мере очищения раны сближал ее края с помощью стерильных полосок: результаты радовали и пациентов, и меня. Затем появился Er:YAG-лазер, и у меня возникла мысль использовать метод абляции ткани в области раны с целью ее стерилизации, деэпителизации и, как следствие, создания ровного рельефа и цвета кожного покрова в зоне хирургического вмешательства (2003-2007 гг.). Начиная с 2010 года, я еще больше усовершенствовал свою методику и стал применять Nd:YAG-лазер с оптической фракционной манипулой FSO1 для улучшения гемостаза, уменьшения площади лоскута и создания оптимальных условий формирования фибринозной пленки.

Хирургическая коррекция

Хирургическое иссечение рубцовой ткани, или эксцизия, всегда было, есть и будет эффективным методом коррекции застарелых рубцов, но не всегда целесообразным. Необходимо помнить, что в некоторых случаях на месте старого рубца формируется новый, еще менее эстетичный (он может быть больше по длине и по ширине, так как послеоперационное расхождение швов, к сожалению, - достаточно частое явление, кроме того, существует риск возникновения поствоспалительной пигментация и затяжной эритемы). По этой причине хирургическую коррекцию следует применять только тогда, когда минимально инвазивные методы не дают результатов (Сафонов И., Лечение и коррекция рубцов. Атлас. 2015 г.).

На практике часто приходится сталкиваться со случаями, когда новообразования кожи, такие как атерома, меланоцитарные невусы с явлениями дисплазии, невус Ядассона, дермальные кисты, с учетом их локализации и объема подлежат только хирургическому удалению. Поэтому перед врачами, и в частности передо мной, всегда стоит задача, во-первых, радикально удалить новообразование, во-вторых, очистить и простерилизовать раневую поверхность (атеромы часто нагнаиваются и могут быть в «активной фазе») и, в-третьих, создать наиболее благоприятные условия для формирования малозаметного рубца. Говоря о последнем пункте, могу отметить, что добиться наиболее оптимального рельефа и цвета кожи после хирургического вмешательства позволяет деэпителизация раневой поверхности. К сожалению, в литературных источниках описаний методики деэпителизации практически нет. Исключение составляет метод Л.М. Обуховой, когда с косметической целью проводилась деэпителизация филатовского стебля во время пластических операций на лице (сейчас этот метод уже не применяют). Теоретически деэпителизацию можно выполнить с помощью механической дермабразии нейлоновой фрезой, химического пилинга или пескоструйного способа. Однако у перечисленных методов есть существенные недостатки. Механическая дермабразия оказывает значительную травму, поэтому рана долго не заживает и наблюдается продолжительная эритема. Химический пилинг чреват диффузией кислоты на незапланированную глубину, а при пескоструйном методе велик риск загрязнения раны. Преимущество Er:YAG-лазера (длина волны 2940 нм) с целью деэпителизации заключается в том, что удается снять ровный слой кожи по всей площади воздействия, избежав при этом перегрева и последующего некроза ткани. После иссечения эпителия мы наблюдаем постепенное формирование тонкого плоского рубца розового цвета.

Этапы комбинированной коррекции в рамках одной процедуры

1-й этап. Эксцизия рубца или новообразования

Иссечение рубца проводят с использованием инфильтрационной анестезии 4% раствором ультракаина. Затем врач формирует кожные лоскуты таким образом, чтобы их можно было сопоставить, избежав натяжения ткани.

2-й этап. Очищение раны

С помощью низкочастотного ультразвукового воздействия (УЗВ) проводят санацию раны. В качестве технологической прокладки используют стерильный ватный тампон, обильно смоченный антисептиком (хлоргексидином или мирамистином). Его укладывают на дно раны, и именно с ним соприкасается манипула. Тампон значительно снижает агрессивное воздействие нагретой манипулы на ткань, кроме того, в результате ультразвуковой кавитации на нем собираются продукты очистки раны (например, при удалении атеромы врач может наблюдать остатки оболочки кисты, салообразные массы, а при работе нагноившимися атеромами - некротические массы и гнойный экссудат, в свежих ранах могут присутствовать инородные тела). УЗВ значительно потенцирует противомикробное действие антисептиков (патент на изобретение №2180248 от 10.03.2002).

3-й этап. Улучшение гемостаза

Для улучшения гемостаза я использую Nd:YAG-лазер со следующими характеристиками: En – 140 Дж/см2, W - 25 мкс, D – 4 мм. После этого при визуализации кровотечения либо со дна раны, либо по ее краям следует механически сдавить ткань одним или двумя пальцами, чтобы определить источник кровоточивости и именно на него направить вспышку Nd:YAG-лазера. Обычно достаточно одного попадания, чтобы произошел гемостаз сосудов. Затем врач оценивает мобильность краев раны (мобильность краев раны оценивается инструментальным способом: с помощью пинцета бережно берут край кожного лоскута с одной стороны раны и сопоставляют с противоположным): если натяжения нет, то мобильность достаточна, если же чувствуется натяжение, то проводят мобилизацию методом рассечения краев раны на глубину гиподермы.

4- й этап. Деэпителизация и лазерный дриллинг

Для осуществления деэпителизации я использую Er:YAG-лазер полным лучом в режиме холодного пилинга (воздействие на глубину «желтого» пилинга). Диаметр луча - от 3 до 5 мм. Обработку провожу по всей площади раны 3-4 проходами.

Затем выполняю дриллинг Er:YAG-лазером, используя оптическую манипулу FSO1, которая формирует в коже микроколонны диаметром 250 мкм (всего 81 колонна) штампом 9х9 мм в режиме TURBO 6. Этот режим осуществляет шестикратное наложение импульсов друг на друга при однократном нажатии на педаль. Три нажатия позволяют перекрывать штампы по 15–20% как по периметру раны, так и в ее центре. Лазерный дриллинг дает возможность сократить площадь кожного лоскута, способствует улучшению дренажа тканевой жидкости и создает защитную фибринозную пленку на поверхности раны.

5-й этап. Ушивание раны

После тщательного сопоставления края раны фиксируются либо обычным узловым швом, либо внутрикожным с помощью шовного материала Ethilon 6.0. На травмированную поверхность накладывают противовоспалительную мазь под стерильную повязку. Замечу, что в данном случае нежелательно применять шовный материал Steri Strip, поскольку края раны лишены эпидермиса, что чревато экссудацией раны. В последующие сутки раневая поверхность покрывается фибринозной пленкой, которая может иметь разный оттенок (серо-желтый, желтый, желтый с бордовыми вкраплениями). Необходимо предупредить пациента, что это не гнойный экссудат, поэтому не нужно пытаться смыть или оторвать эту пленку. На 7-е сутки, как правило, происходит эпителизация краев раны и швы начинают буквально «тонуть» в эпителии, поэтому их необходимо максимально аккуратно извлечь из эпителия и далее в течение 1-3 месяцев вести зажившую поверхность под силиконовым пластырем.

Заключение

Методика применяется мною уже около 10 лет. По статистическим наблюдениям у 1–2 % пациентов результаты не были удовлетворительными, так как наблюдалось частичное расхождение швов, что можно отнести либо на счет явления воспаления при удалении атером, которые уже находилась в стадии воспаления, либо на неадекватное выполнение перевязок, насильственное удаление корочек и пленок с раневой поверхности.

Эта методика, будучи примененной во время процедур удаления новообразований кожи хирургическим способом, минимизирует видимость будущего рубца за счет выравнивания рельефа кожи и слияния цвета рубца с цветом окружающего кожного покрова. То же относится и к ведению пациентов после хирургической коррекции рубцов.