Фазы созревания нормотрофического рубца и методы их лечения с помощью лазерной системы Fotona

Автор: Брагина И.Ю. – к.м.н., врач-дерматолог, косметолог, физиотерапевт, геронтолог, эксперт-инструктор Европейской Лазерной Академии Здоровья института LA&HA, специалист в области лазерных технологий и реабилитации, ведущий врач-консультант ГК «СпортМедИмпорт» (Россия, Москва)

В условиях нынешней ситуации, когда наблюдается особенно большой спрос на пластические операции по причине техногенных и прочих мероприятий, обращаемость пациентов в эстетические медицинские центры с жалобами на рубцы особенно возросла. Как получать оптимальный результат и предупредить появление гипертрофического рубца? В зоне нашего внимания возможности лазерной системы Fotona.

Обзор фаз созревания рубца, их особенности

Приступая к лазерной коррекции рубца, необходимо четко представлять в какой фазе находится его ткань, какова направленность этой фазы. Для этого деструктивные и восстановительные изменения в тканях разделяют на три фазы:

1 фаза. Воспаление 4-5 дней. Для этой фазы характерны сосудистые реакции, экссудация, отек, инфильтрация, выпадение фибрина с ограничением зоны повреждения. Формирующийся фибриновый сгусток закрывает рану, служит основой для образования временного матрикса.

2 фаза. Регенерация и пролиферация с 1 дня по 2-4 неделю. Происходит продукция коллагена, новообразование сосудов, развитие грануляционной ткани. Высвобождение факторов роста и медиаторов, стимулирующих основные клетки воспалительной фазы.

3 фаза. Эпителизация и реорганизация рубца. Происходит одновременно со 2 фазой и длится до 1 года. Наблюдается нарушение корреляции синтеза и распада коллагена. Все основные клетки воспалительной фазы участвуют в образовании временного матрикса и активизируют главные клетки пролиферативной фазы. Затем происходит заполнение дефекта грануляционной тканью, что приводит к сокращению раневого пространства, замещению грануляционной ткани (зрелой и незрелой) рубцовой, эпителизации, созреванию рубца.

Такие события, как высокое осаждение сгустка фибрина, инфильтрация большего количества воспалительных клеток, длительная реэпителизация и избыточный ангиогенез, могут привести к чрезмерному и неправильному осаждению коллагена и, следовательно, к образованию гипертрофических рубцов, поэтому понимание фазы рубца имеет первостепенное значение для успешной терапии.

Особенности и направленность методов лечения в зависимости от стадии рубца

Начинать работу с рубцом нужно сразу же, как он появился. Поэтому современные тенденции диктуют раннее назначение аппаратных технологий на этапах созревания рубцовой ткани.

На первой стадии необходимо осуществлять контроль воспаления, снятие отека, восстановление микроциркуляции, уменьшение симптомов воспаления, повысить подвижность и активность макрофагов. Лазерная терапия способствует активации клеток, ускоряя восстановление тканей, а также восстановление притока крови за счет роста новых сосудов (ангиогенез). Чаще используется бесконтактная, лабильная методика. Общее время воздействия от 5 до 20 минут. Процедуры проводятся ежедневно или через день, средний курс составляет 10-15 процедур.

На 2-ой стадии (фаза пролиферации) крайне сложно, но очень важно выявить золотую середину в параметрах воздействия на ангиогенез в заживляющей ране: не перевести ее в хроническую или длительно незаживающую рану, с одной стороны, и эффективно предотвратить избыточный рост коллагена зреющего рубца, – с другой. Задача на этом этапе – продолжать контролировать воспаление, уменьшать отек и симптомы воспаления как в раневой области, так и в окружающих ее тканях. Нужно, чтобы клетки эпидермиса созревали во влажной среде, поэтому покрытие должно быть жидким и силиконовым, метиленовой формы (например, крем «Цикатрикс»). В поздней фазе пролиферации рубец должен быть плотным, розовым, эластичным, а не напряженным.

Если на более ранних этапах коллагеновые и эластиновые волокна располагались беспорядочно, то в течение 3-ей фазы они начинают перестраиваться, ориентируясь по направлению наибольшего растяжения краев разреза. Фибробластов становится меньше, уменьшается и количество сосудов. Рубец уплотняется, уменьшается в размерах, достигает максимума своей прочности и бледнеет. На этом этапе у пациента наблюдается чувствительность рубцовой ткани и напряжение окружающих тканей. Поэтому основной задачей здесь будет – избегать чрезмерных нагрузок на прооперированную зону. Если тенденция к излишнему фиброзу становится очевидной, врач назначает инъекции, уменьшающие активность рубцевания (препараты на основе кортикостероидов).

На 4-ой стадии происходит окончательная перестройка и формирование зрелого рубца. При переходе от незрелого рубца к зрелому ключевым визуальным маркером является разрешение эритемы. К этому моменту воспалительные клетки, эндотелиальные клетки и большая часть фибробластов подверглись апоптозу, и эпителий выглядит совершенно нормально по сравнению с прилегающей неповрежденной кожей. Больше не наблюдается повышенного содержания жидкости в тканях (отека), поэтому рубец плоский. Принципиально важным моментом на этом этапе является работа с окружающей тканью, деструкция рубцовой ткани по ширине и толщине.

Режимы лазерной системы Fotona для пофазного лечения рубцов

Для того, чтобы работать с лазерной установкой Fotona, необходимо понимать механизм действия фракционного фототермолиза при патологических рубцах. После облучения кожи наблюдается экспрессия матричных металлопротеиназ, в частности ММП-1, которая разрушает коллаген I и III типов. Затем снижаются маркеры синтеза этих типов коллагена, при том, что их соотношение остается неизменным. Далее отмечается снижение исходно повышенных уровней TGF-β2, - β3, и bFGF, что также свидетельствует о нормализации пролиферативных и синтетических процессов после проведенной терапии.

Важно отметить, что назначение аппаратных технологий должно быть связано с учетом фазы созревания рубца. Если это эпителизация раны (1-ая стадия), то на данном этапе терапия должна быть направлена на снижение болевого синдрома, отека и воспаления. Работа ведется длинноимпульсным секундным режимом PIANO неодимового лазера. Как известно, безтепловой и слаботепловой режимы положительно влияют на ход ранозаживления. Это воздействие связано с длиной волны и размером пятна, что контролирует проникновение лазерной энергии в ткани, дает возможность влиять на процесс ускорения грануляции, эпителизации. 

На 2-ой стадии молодой рубец также хорошо поддается воздействию длинноимпульсного секундного режима PIANO, а также короткоимпульсного режима Frac3 Nd:YAG.

Созревший рубец (3-я стадия) нуждается в предотвращении чрезмерных нагрузок и в уменьшении фиброзирования, поэтому ослабит натяжение рубца и снимет гиперемию сосудистый лазер Nd:YAG 1064 нм: короткоимпульсный режим Frac3, а также длинноимпульсный секундный режим PIANO.

Когда происходит окончательная перестройка и формируется зрелый рубец (4-ая стадия), пациента беспокоят эстетические проблемы в области рубца. Поэтому работа с рубцовой тканью ведется с помощью Nd:YAG 1064 нм: короткоимпульсным режимом Frac 3, длинноимпульсным секундным режимом PIANO, а также Er:YAG неабляционным режимом Smooth, применяются также абляционные лазерные технологии (холодные и горячие режимы).

Таким образом, применение лазерной системы Fotona способствует физиологичному и быстрому заживлению послеоперационных ран и формированию нормотрофических рубцов. Отличные результаты достигаются в случае применения лазерной методики с первого дня после хирургического вмешательства, позволяя взять под полный контроль процесс ранозаживления.

Узнайте больше о возможностях лазерного оборудования Fotona! Звоните нам по единому номеру телефона 8 800 222 97 79 или заполните форму обратной связи.