Лазерное омоложение - неаблятивные лазерные технологии

Брагина Ирина Юрьевна, к.м.н., врач – дерматолог, косметолог, физиотерапевт, геронтолог. Эксперт-инструктор Европейской Лазерной Академии Здоровья LA&HA, вице-президент Медицинской Лазерной Академии России (МЛАР), член Американского общества лазерной медицины и хирургии (ASLMS), член Общества эстетической медицины России (ОЭМ) специалист в области лазерных технологий и реабилитации. Научный руководитель лазерного направления и куратор бренда Fotona ГК «СпортМедИмпорт».

---

Лазерное омоложение: современные возможности решения возрастных проблем

Часть 2. Неаблятивные лазерные технологии

Неаблятивными называются технологии без повреждения эпидермиса,  запускающие процесс асептического воспаления в различных отделах дермы. Они подразделяются на методики объемного прогрева и фракционные.

Неабляционное действие на ткани при работе Er:YAG  реализуется в режиме Smooth®, который представляет собой запатентованную технологию производителя Fotona. 

Это неаблятивный тепловой режим, разработанный для непрямого нагревания ткани при помощи диффузии. В ходе процедур используются обе опции: полный луч и фракционированный лазерный луч в зависимости от выбранной манипулы.

Smooth® доставляет лазерную энергию Er:YAG в оптимально разделенных по времени  750  мкс 6 лазерных импульсах. Это предотвращает повышение температуры на поверхности кожи. Благодаря коротким импульсам высокая температурная нагрузка длится всего доли секунд, запуская активацию белков теплового шока. Выделение  тепла  происходит за счет нагрева воды.  Его отвод и глубокое переизлучение не сопровождается абляционным повреждением тканей. 

Вначале  происходит «быстрый» температурный набор на поверхности эпителия за счет  высокого поглощения Er:YAG лазером по воде. Далее он преобразуется путем диффузии тепла в длинный («медленный») тепловой импульс, находящийся в глубине соединительной ткани. 

Использование данного режима позволяет достичь однородного нагревания в поверхностном слое кожи толщиной в несколько сотен мкм.

Режимы эрбиевого лазера MSP, SP, LP, VLP, XLP при достаточном флюенсе могут давать эффект абляции – удаления тканей. В режиме Smooth® энергия подается пакетированно, при помощи 6 импульсов с паузами между ними. В каждом пакете  плотность энергии ниже порога абляции и вапоризации. Световое излучение поглощается водой, в связи с чем отсутствует эффект абляции. Происходит выделение тепла с его последующим переизлучением в дерму.

В ходе проведения процедуры температурное повреждение дермы приводит к появлению белков теплового шока и запуску реакций клеточного иммунитета, то есть к развитию асептического воспаления. В результате течения реакций клеточного иммунитета происходит стимуляция активности фибробластов, которая приводит к активации процесса неоколлагенеза. Реакция клеточного иммунитета длится 21 день, первые молекулы молодого коллагена образуются к 24-му дню. Существенным фактором омоложения является и реваскуляризация обработанной области. 

Режим Smooth® позволяет осуществлять обработку тканей на разную глубину с учетом показаний: от тонизации кожи до сокращения на 20%, а при сверлении – на 30%.

Данный режим подходит для обработки как кожи, так и слизистых оболочек (ротовая полость, веки, нос, гинекология). Он обеспечивает объемный прогрев тканей щеки, который возникает в результате дискретной передачи тепловой энергии на поверхность и последующей термодиффузии. При работе по слизистой режим Smooth® обеспечивает пакетную передачу лазерной энергии на ткани и позволяет добиться управляемого нагрева ткани до 60-63°C без повреждения слизистой оболочки. 

Неаблятивные технологии, реализованные в Nd:YAG, представляют собой лазерные методики без повреждения эпидермиса,  запускающие процесс асептического воспаления в различных отделах дермы. Данные технологии подразделяются на 2 типа:

• методики объемного прогрева;
• методики фракционного воздействия.

Хромофорами при лазерном омоложении с применением Nd:YAG выступают коллаген и гемоглобин, при использовании Er:YAG – вода. 

Неаблятивное воздействие на ткани полным лучом

Механизм действия неаблятивных технологий объемного прогрева основан на перераспределении тепла в коже. Данный процесс обеспечивает горметический эффект в тканях и приводит к денатурации белка.

Неаблятивные методики реализуются в неодимовом и эрбиевом лазерах компании Fotona с использованием длин волн 1064 нм (хромофор – коллаген, гемоглобин) и 2940 нм (хромофор – вода) соответственно.

Объемный прогрев кожи выполняется на разной глубине:

• поверхностный – до 400 мкм;
• средний – до 800 мкм;
• глубокий (на всю глубину дермы).

Для проведения объемного прогрева тканей в режиме Smooth® Er:YAG используется манипула R11 с параметрами:

• d - 7мм;
• Н - 2 Гц;
• F - до 3-4 Дж/см²;
• 250 000 мкс.

Показания к проведению манипуляции:

• жирная, пористая кожа;
• хроностарение без избытка кожи;
• фотостарение 1-2 степени;
• красные глубокие растяжки на молочной железе;
• атрофические процессы: рубцы постакне, стрии (неглубокие и без избытка кожи).

Зоны обработки:

• шея;
• декольте;
• молочная железа;
• кисти рук.

Процедура уплотнения кожи проводится в ручном режиме Smooth® с использованием двух манипул:

1. R11. Размер пятна 7 мм достаточно мал для хорошего покрытия больших площадей.
2. R04. Большой размер пятна (12 мм, с расфокусировкой – еще больше) делает этот режим более подходящим для увеличения зоны покрытия.

Результатом неабляционного воздействия является тонизация  кожи –  сокращение на 5-10%, а также улучшение ее текстуры и качества. Кроме того, обработка тканей полным лучом вызывает эффект их стимуляции.

Общие показания для неабляционного объемного прогрева лазером 2940 нм:

• уплотнение дермы;
• оптическое выравнивание поверхности кожи за счет отсроченного шелушения в любой зоне тела.

Неабляционный объемный прогрев лазером Nd:YAG обеспечивает проникновение в глубину тканей на 6-7 мм. Для данных целей применяется авторская технология производителя Fotona – режим Piano®.

Данный режим был разработан для безболезненного глубокого объемного нагревания тканей. Его характерной чертой являются ультрадлинные импульсы Nd:YAG. Объемный прогрев тканей на уровне подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) обеспечивается за счет переизлучения тепла по коллагеновым волокнам и сосудам. В ходе процедур необходимо использование обдува для набора тепла на нужный глубине, а также с целью контроля температуры. Временные интервалы воздействия  подбираются с учетом толщины ПЖК и составляют от 1 до 6-7 мс.

Основными задачами, для решения которых используется режим Piano, являются ранозаживление, объемный прогрев тканей для повышения регенеративного ответа у пациентов старшей возрастной группы. Данный прогрев осуществляется при помощи температуры 38-39°C. 

Время воздействия на ткань должно быть максимально длинным для переизлучения тепла структурой. Энергия приходит в небольшом объеме в соотношении с подаваемым временем. Длительность воздействия на небольшом участке лица не должна превышать 10-15 минут. В противном случае возможны необратимые изменения со стороны коллагена.

Параметры лазера Nd:YAG при работе в режиме Pianо®:

1. Размер пятна. Определяет глубину проникновения лазерного излучения.
2. Время работы (1-2-5-7- с). Влияет на глубину передачи тепла и скорость его набора.
3. F (40-60 Дж/см²). Определяет температуру в тканях.
4. Количество проходов или время работы в определенной зоне. От этого показателя зависит глубина и ширина передачи тепла.

Параметры времени и флюенса при работе в режиме Piano® выбираются в зависимости от показаний. 

Проведение процедур лазерного омоложения в режиме Piano® требует обязательного охлаждения кожи. Измерение температуры на поверхности кожи (до 37-39°C) имеет крайне важное значение для достижения оптимальной процедуры. Следует учитывать, что различные типы кожи нагреваются по-разному.

Охлаждение требуется для переизлучения тепла в более глубокие отделы без перегрузки эпидермиса. 

Холод изменяет активность поверхностных сосудов, что обеспечивает более глубокое переизлучение тепла. 

Для работы с жировой тканью высокую эффективность продемонстрировал L-Runner (L = липо = жир) –  новый Nd:YAG-сканер с MatrixView™. Данный  инструмент создан для оптимального глубокого нагревания ткани с оперативным измерением температуры. Имеет регулируемую площадь сканирования до 8 x 8 = 64 см². Для достижения оптимального эффекта выполняют последовательную обработку множества участков.

Применение режима Piano® возможно для проведения процедур как по лицу (компактизация жировых пакетов и улучшение качественных характеристик кожи), так и по телу (дермальные структуры и жировые пакеты). Режим эффективно применяется в трихологии, при лечении акне, для повышения регенеративного ответа у пациентов старшей возрастной группы.

Показания к применению режима Piano®:

• низкий репаративный потенциал;
• рубцы на стадии формирования;
• красные растяжки до мышечного каркаса;
• липолиз.

Режим LP (LongPulse) – еще один авторский длинноимпульсный режим для объемного прогрева с применением Nd:YAG. Временной интервал, который используют для проведения процедур, составляет 50 мс. При обработке тканей коагуляционная колонна «запечатывается» ниже уровня базальной мембраны. Полного разрушения эпидермиса не происходит ввиду низкого поглощения данных длин волн по воде. Это практически исключает возможность инфицирования глубоких слоев дермы при соблюдении технологии проведения процедуры.

Основным механизмом удаления тканевого детрита выступает активный фагоцитоз. При данном виде воздействия очень высокая интенсивность реакции клеточного иммунитета. Как результат длительного текущего воспаления, к 24 дню появляется большое количество молекул молодого коллагена. Проявляющийся эффект принято называть дермопластическим, то есть эффектом изменения толщины и структуры дермы, улучшения эластичности и тургора кожи.

Выраженный результат наиболее отчетливо проявляется у людей молодого и среднего возраста с тонкой кожей. Следует учитывать, что эффект от лазерных процедур будет более слабым при снижении реактивных сил организма, ввиду возраста или сопутствующей соматической патологии. Результат проявляется в меньшей степени и в случае достаточно выраженного дермального слоя.

Неаблятивное воздействие на ткани фракционным лучом

Лазерные аппараты Er:YAG и Nd:YAG (излучения 2940 нм и 1064 нм соответственно) располагают возможностями проведения неабляционной фракционной обработки кожи.

Воздействие фракционным лучом в неаблятивном режиме Smooth® лазера Er:YAG представляет собой стимуляционно-коагуляционную процедуру, которая выполняется при помощи манипулы PS03. Размер отверстий составляет 850 мк.

Показания  к проведению процедуры:

• глубокие рубцы постакне (скольчатые);
• кисетные морщины;
• морщины 1-3 класс;
• белые стрии;
• фото-  и хроностарение с избытком кожи -20%.

Зоны обработки:

• лицо;
• тело;
• слизистая рта, век, влагалища;
• половые губы.

В процессе выполнения процедуры манипулой PS03 делается 1 проход по лицу. При выборе количества импульсов в ходе работы фракционной манипулой Smooth® основная цель – отправка этих импульсов в точку. Их количество определяется степенью выраженности проблемы. Чем сильнее она проявляется, тем большее количество импульсов необходимо использовать.

Подбор показателей флюенса также осуществляется с учетом выраженности проблемы: чем она значительнее, тем больший флюенс используют. От флюенса зависит температура в колонне,  а значит – травматизация и эффекты, воспалительная и поствоспалительная ответная реакция тканей.

При работе со слизистой оболочкой рта манипулой PS03 движения врача должны быть направлены от нижней челюсти к верхней с фиксацией на точках связочного аппарата. Данный процесс сопровождается переизлучением тепла в зоне прогрева, которое усиливает микроциркуляцию. В результате обеспечивается получение объемности в данной зоне за счет притока крови, констрикция волокон коллагена – в глубоких жировых пакетах. Пакеты компактизируются, ткань приподнимается вследствие переизлучения тепла и усиления микроциркуляции. Наблюдается изменение клеточного пула фибробластов, благодаря чему происходит улучшение качественных характеристик связочного аппарата.

В процессе работы со слизистой рта главной целью являются 4 прохода для подъема температуры до 60-63 °C и ее удержания в течение доли секунд. Цель данных манипуляций – выделение белков теплового шока, усиление микроциркуляции, изменение пула фибробластов.

Работа манипулами PS03 и R11 в режиме Smooth® имеет ряд отличий:

PS03:

• хромофор – вода;
• фракционная подача лазерного излучения в глубину тканей;
• формирование фракционно-коагуляционных колонн;
• температура в колонне – от 42-60 °C (зависит от F);
• глубина прогрева зависит от количества импульсов в точку;
• результат – сокращение кожи (20%).

 R11:

• хромофор – вода;
• передача тепла осуществляется за счет усиления микроциркуляции;
• эффект – объемный прогрев на глубину до 400 мкм;
• температура прогрева – от 42-50 °C;
• результат – тонизация кожи.

Еще одним эффективным инструментом для неаблятивного омоложения в режиме Smooth® является сканер Er:YAG (T-Runner). Его применяют для оптимальной реконструкции коллагена и уплотнения кожи. Регулируемая область обработки составляет до 8 x 8 = 64 см². Инструмент работает с переменной длительностью V- Smooth® 125-650 мс. Импульсы подаются стеками от 1-40 в точку.

Особенностью данного сканера является возможность выбирать параметры работы в зависимости от оптимального способа набора тепла. 

T-Runner — новейшая версия сканера S22. Благодаря специальной конструкции длительность импульса может варьироваться в диапазоне: 125 мс, 250 мс, 375 мс, 500 и 625 мс, что дает беспрецедентные возможности работы с различными слоями кожи и ПЖК. T-Runner имеет эргономичный дизайн и предлагает настраиваемые области сканирования, формы, шаблоны и различные режимы работы (MSP, SP, LP, VLP, XLP и V-SMOOTH) для повышения универсальности и точности работы на больших участках. 

Фракционные неаблятивные технологии реализованы в лазере Nd:YAG компании Fotona  в форме авторского запатентованного режима Frac3®. Он представляет собой неабляционный самоиндуцированный 3D-фракционный режим. Работает на базе применения коротких импульсов высокой пиковой мощности для создания очагов мелкоточечной коагуляции. Временной интервал, который используется при проведении эстетических процедур, составляет от 0,3 до 1,6 мс. 

Особенностью режима Frac3® является оснащение специфическими импульсами Accelera, позволяющими достичь трехмерного фракционного эффекта. 

Метод применяется для коррекции конкретных глубоко расположенных дефектов. При использовании режима Frac3® основной целью является синтез коллагена и активизация обмена фибробластов, а также изменение активного механического натяжения кожи.

Ответная реакция в тканях на воздействие Frac3®:

• 0,3 мс – сокращение кожи 20-30%;
• 0,6 мс – сокращение кожи 10-20 %, увеличение тонуса кожи;
• 1,0 мс – тонизация, стимулирующее действие.

Изменение временного интервала позволяет менять эффект от точечной денатурации до формирования маленьких уровней переизлучения тепла как в рамках одного пятна, так и на разных пятнах. 

При увеличении размера пятна излучение проникает глубже и позволяет вызвать коагуляцию той оптической неоднородности, которая формируется на этой глубине. 

Режим Frac3® может сочетаться с обновлением эпидермиса и дермы при помощи абляционных и неабляционных технологий по воде с использованием длины волны 2940 нм.

Проведенный курс процедур обеспечивает эффект обновления эпидермиса. Данный результат достигается за счет опосредованного действия и выделения фибробластами противовоспалительных цитокинов 

Показания к применению режима Frac 3®:

0,3 мс: 

• купероз;
• розацеа;
• избыток кожи;
• рубцы постакне;
• гипертрофические рубцы;
• воспалительные элементы (папуло-пустулезные).

0,6 мс:

• рубцы постакне;
• морщины;
• сосуды II типа (телеангиэктазии).

1 мс:

• скольчатые рубцы постакне;
• сосуды III типа ;
• периоральные морщины (2-я, 3-я процедуры);
• морщины.

Применение режима Frac3® позволяет оказывать воздействие на мишени, расположенные в глубоких слоях тканей. Контроль длительности импульса, плотности потока энергии и размера пятна обеспечивает безопасность процедур и получение желаемого терапевтического эффекта с коротким восстановительным периодом.

Часть 2: Статья "Аблятивные лазерные технологии"

Часть 3: Статья "Комплексная программа лазерное омоложение Fotona 4D"

---

Узнайте больше о возможностях лазерного оборудования Fotona! Звоните нам по единому номеру телефона 8 800 222 97 79.