Атрофические рубцы постакне: особенности, методики лечения на лазерной системе Fotona

Автор: Брагина И. Ю. – к.м.н., врач-дерматолог, косметолог, физиотерапевт, геронтолог, эксперт-инструктор Европейской Лазерной Академии LA&HA, бренд-врач FotonaRussia, Научный руководитель лазерного направления ГК «СпортМедИмпорт» (Россия, Москва).

Атрофические рубцы (АР) постакне и застойные пятна – частая причина обращений пациентов в эстетические клиники. Для коррекции АР постакне используют аблятивные и неаблятивные лазерные технологии. Выбор параметров определяется глубиной и формой рубца. В этой статье рассмотрим, как образуется атрофическая рубцовая деформация, стадии ее развития, обозначим лазерные технологии Fotona для работы с данной проблемой.

Причины формирования рубцов постакне

На формирование рубцов постакне влияют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным триггерам относится: нарушение ухода, неправильный выбор космецевтики, механическое повреждение зоны воспаления. Эндогенные триггеры включают в себя: отягощённую наследственность, глубокий воспалительный процесс, поздно начатую адекватную системную терапию. Атрофические рубцы ухудшаются с возрастом вследствие естественных процессов, сопровождающихся липодистрофией, которая еще более визуально подчёркивает их. 

Виды и формы рубцов постакне

Существуют два основных типа развития постакне, определяемых реакцией ткани на воспаление: первый – с избыточным, второй – с недостаточным формированием рубцовой ткани. К первому типу относят гипертрофические и келоидные рубцы (10-20% случаев). Ко второму типу – атрофические рубцы (90-80% случаев). Они чаще формируются на лице и редко встречаются на теле (чаще на верхней части спины). D. Jacob с соавторами предложил разделить их на три подтипа: V-образные (Icepick – «нож для колки льда»), M-образные (Rolling – «ролик»), U-образные (Boxcar – «товарный вагон»). Это, так называемые скольчатые, ромбовидные, полукруглые атрофические рубцы.

Образование атрофической рубцовой деформации

На молекулярном уровне образование атрофической рубцовой деформации происходит в основном за счет локального лизиса белковых компонентов соединительной ткани, при этом триггерными факторами могут выступать различные вещества, но по сути сам процесс носит достаточно универсальный характер.

Формирование атрофической рубцовой деформации происходит в среднем за 7-10 дней и включает в себя несколько стадий: отек, геморрагия, асептическое воспаление и западение очагов по отношению к окружающих тканям.

К развитию атрофических или гипертрофических рубцов приводит дисбаланс в отношении MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs. Немаловажную роль в формировании рубцов постакне играет Пропионибактерии акне. Пептидогликан ее клеточной стенки усиливает деградацию экстрацеллюлярного матрикса путем генной экспрессии синтеза pro MMP-2.

Атрофический рубец имеет две стадии развития:

1 стадия. Заживление вторичным натяжением. На первых этапах формирования рубец представляет собой рыхлую соединительную ткань, образованную из грануляционной, покрытой слоем эпидермиса. Далее наблюдается фаза экстенсивного роста с большим количеством клеточных элементов, сосудов, межклеточного вещества. При этом роговой слой тонкий – 1-2 слоя клеток, базальная мембрана отсутствует. Происходит утолщение эпидермиса благодаря выделению макрофагами и кераноцитами эпидермального фактора роста, стимулирующего пролиферативную активность кераноцитов.

2 стадия. «Плато». На втором этапе пролиферация фибробластов замедляется, выработка рубцового коллагена уменьшается, площадь очага поражения не увеличивается. Эпидермис постепенно может приобрести нормальную толщину с вновь образованной базальной мембраной. В отдаленные сроки происходит частичное (гипотрофический рубец) или полное (атрофический рубец) расщепление избыточного внеклеточного коллагена в результате активации тканевых ферментов металлопротеаз. Кожа истончается, рубец уменьшается, становится плоским и опускается до уровня здоровой кожи.

Принципы работы с АР посткане

Выбор технологии лечения зависит от вида рубца, глубины повреждения тканей, площади повреждения, а также размеров неповрежденной ткани. Цель работы – уменьшить выраженность рубцовых повреждений, их глубину, сократить площадь повреждения, улучшить вязко-эластические качества кожи.

Втянутые (сколотые) рубцы ice pick глубиной повреждения 1-6 мм нуждаются в сокращении ширины и сближении краев дефекта.

Работа с квадратными, вдавленными фибротическими рубцами – boxcar, с глубиной повреждения 0,1-4 мм, требует от специалиста приподнять дно рубца, сократить его ширину, сблизить края, заменить рубцовую ткань на здоровую.

Коррекция полукруглых rolling-рубцов, которые характеризуются наличием фибротических тяжей под основанием рубца, с глубиной повреждения 4-6 мм, будет заключаться в том, чтобы разрушить коллагеновые волокна, фиксирующие дно рубца, приподнять дно рубца, сократить его площадь.

Лазерные методы коррекции

Для коррекции АР постакне используют аблятивные и неаблятивные лазерные технологии.

По своей эффективности в коррекции рубцовых деформаций неаблятивные лазеры уступают аблятивным. При исследовании гистологической и ультраструктурной картины рубцовой ткани, после воздействия методом неаблятивного фракционного фототермолиза выявлено улучшение микроциркуляции тканей, увеличение количества и функциональности фибробластов, разрыхление пучков коллагеновых волокон с сохранением их фибрилл. Анализ ультразвукового сканирования кожи выявил выраженное снижение акустической плотности рубцовой ткани и увеличение толщины дермы, кроме того, обнаружено увеличение эластичности кожи методом кутометрии. Наоборот, при воздействии на атрофические рубцы аблятивными фракционными методиками отмечалось повышение плотности дермального слоя. 

Чтобы сократить глубину и ширину рубца, а также поднять дно рубца, рекомендованы следующие аппаратные методы:

• Фракционный игольчатый RF
• Лазерные фракционно-абляционные технологии: холодные (для глубоких, плотных рубцов) и горячие (для поверхностных рубцов) режимы ER:YAG, а также CO²-лазеры (с длиной волны 2940 нм и 10600 нм)
• Лазерные фракционно-неабляционные технологии (с длиной волны 1540 нм, 1470 нм, 1440 нм, 1330 нм, 2940 нм)
• Лазерное омоложение Nd:YAG 1064 нм SP, LP, режим Frac3 (это универсальный режим, который подходит для работы с застойными пятнами и пигментацией)
• RF-объемный прогрев

Устранение избытков площади рубцовой ткани происходит при помощи лазерных фракционно-абляционных технологий. Это холодные режимы ER:YAG, CO²-лазеры (2940 нм, 10600нм), а также лазерные фракционно-неабляционные технологии Nd:YAG 1064 нм SP и фракционный игольчатый RF.

В приведенной таблице систематизированы методики, показания к терапии и результаты процедур на лазерных установках Fotona.

Технологии от Fotona

Процесс восстановления кожи

После лазерного воздействия, при обоих типах повреждения, восстановление кожи протекает по механизму заживления ран: с ремоделированием коллагена и других компонентов МКМ дермы.

Повреждение кожи лазером вызывает индукцию каскада молекулярных механизмов, направленных на восстановление целостности ткани.

В первой фазе сразу после стрессового теплового воздействия на кожу, отмечается усиленная экспрессия гена белка теплового шока HSP72, отвечающего за правильную сборку белковых комплексов. Этот белок присутствует в эпидермисе и в участках кожи, окружающих микрозоны абляции, в течение первых 24 часов после процедуры. Другой белок теплового шока, HSP47, чья функция связана с фолдингом проколлагена I типа, также в большом количестве определяется вблизи микрозон абляции, но уже на 3 сутки после процедуры.

Кроме того, в зонах повреждения наблюдается повышение количества противовоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α. Они активируют транскрипционный фактор AP-1, сопровождающийся усилением синтеза матриксных металлопротеиназ MMP-1, MMP-3, MMP-9 фибробластами, что приводит к усиленной деградации повреждённого фрагментированного коллагена.

Важно отметить, что уже после двух лазерных процедур на УЗИ отмечалась прежняя толщина дермы, но более ровный поверхностный контур эпидермы и отсутствие участков пониженной эхогенности.

Комбинированный подход в лечении АР постакне

С любыми рубцами постакне очень сложно работать. И дело не в том, какие следует назначить аппаратные методики, а в том, как будет осуществляться подготовка пациента к данной технологии и его дальнейшая реабилитация. Комбинация технологий заметно повышает шансы на успех.

Всю систему терапии следует разделить на 4 этапа: подготовительный, острый период, фаза ремоделирования и межпроцедурный период, где для каждого этапа характерен свой вектор лечения.

Так, подготовительный этап направлен на сокращение восстановительного периода и ускорение реабилитации. При помощи космецевтики, инъекционных и аппаратных методов, НИЛИ, ФДТ оказывается дефиброзирующее действие, происходит восстановление соединительной ткани в очаге поражения.

Острый период рубца нуждается в адресной доставке активных веществ, быстром купировании острых воспалительных состояний таких, как: боль, отек, эритема. Поэтому на этом этапе также используется космецевтика, НИЛИ, ФДТ, аппаратные методы.

Во время фазы ремоделирования наблюдается уменьшение проявлений эритемы и сухости в восстановительный период, а также активация неоколлагеногенеза. Направленность терапии в этой фазе будет такая же, как и в подготовительном периоде. 

Нужно отдельно упомянуть о межпроцедурном периоде, как важном шаге комплексной терапии рубцов постакне, так как именно в это время происходит закрепление и усиление предыдущих результатов процедур. На этом этапе будет целесообразным применение космецевтических препаратов и инъекционных методов.

Таким образом, терапия рубцов постакне – сложный, трудоемкий процесс, требующий соблюдения всех этапов лечения, которые, действуя в синергии, суперэффективно дополняют лазерные технологии.

Узнайте больше о возможностях лазерного оборудования Fotona! Звоните нам по единому номеру телефона 8 800 222 97 79 или заполните форму обратной связи.